Le travail en réseau nécessite une réelle coopération entre les différents intervenants (de première ligne ou de deuxième ligne, de l’hôpital, du domicile ou de la maison de repos) tout en prenant soin de laisser le patient au centre des démarches. Tous les professionnels collaborant, dans un sens, à un retour au domicile ou en maison de repos et, dans un autre sens, lors d’une hospitalisation, doivent mobiliser leurs ressources telles que l’énergie, la motivation ou l’empathie et utiliser des outils adéquats pour que ce passage puisse se réaliser dans des conditions optimales. Pour favoriser le passage d’une structure à une autre, la communication entre tous est primordiale. Elle permet, par ailleurs, l’élaboration d’une réflexion commune en vue du bien-être global de la personne en fin de vie. La formation en soins palliatifs semble être une condition nécessaire pour l’instauration d’une confiance mutuelle entre les différents intervenants, et ce dans l’intérêt du patient et de tous.

Ce dossier "envisage" les notions du travail en réseau, le vécu des équipes mobiles en soins continus et palliatifs, l’interface domicile-unité de soins palliatifs et continus, le rôle du service social, le staff interdisciplinaire, les réunions de concertation Hôpital/Maison de repos et le rôle et la complémentarité de chaque intervenant (centre de coordination, médecin, infirmier à domicile, équipes de seconde ligne, paramédicaux, services d’aide aux familles, volontaires et famille). 

Ce dossier abordera également les obstacles pouvant entraver une prise en charge de qualité et les pistes pour y remédier, ainsi qu’une série d’informations pratiques. 

Enfin, une attention particulière sera accordée aux différents moyens de communication pouvant être une aide pour l’ensemble des intervenants en vue d’un accompagnement de qualité d’une personne en fin de vie et de ses proches.